Kniearthrose

Unter Kniearthrose, in der Fachsprache auch Gonarthrose genannt, versteht man alle degenerativen (verschleißbedingten) Erkrankungen des Kniegelenks, die durch zunehmende Zerstörung des Gelenkknorpel unter Mitbeteiligung der Gelenkstrukturen wie Knochen, Gelenkkapsel sowie Muskulatur gekennzeichnet sind.

Verschleißvorgänge sind in erster Linie keine Erkrankung, sondern eigentlich ein normaler, zu erwartender Alterungsprozess. Man spricht erst dann von Arthrose, wenn dieser Verschleiß das altersentsprechende Maß deutlich überschreitet. Die Arthrose wird durch ein Missverhältnis von Gelenkbeteiligung und tatsächlicher Belastbarkeit ausgelöst. Hier ist vor allem der Gelenkknorpel betroffen, der normalerweise als Gleitschicht die knöchernen Gelenkflächen überzieht. Sie wird im wahrsten Sinne aufgerieben.

Von einer Kniearthrose bzw. Gonarthrose sind vor allem Frauen betroffen. Es handelt sich um eine häufige Erkrankung des Erwachsenen mit einer hohen Prävalenz der über Sechzigjährigen.

Anatomie des Kniegelenks

Das Kniegelenk ist mechanisch sehr stark belastet. Es besteht aus drei Abschnitten:

• Kniescheibengelenk
• mediale oder innere Kompartment
• laterale oder seitliche Kompartment

Das Gerüst des Kniegelenks wird durch drei Knochen gemeinsam mit einem komplexen Kapsel- und Bandapparat (Seiten- und Kreuzbänder) gebildet. Hierzu gehören der Oberschenkel (Oberschenkelrollen oder Femurkondylen), der Schienbeinkopf (Tibiaplateau) und die Kniescheibe (Patella). Die Kontaktflächen der Knochen sind mit einer sehr glatten, weißlichen Knorpelschicht überzogen, damit auch an den Kontaktflächen eine schmerzfreie und ungestörte Beweglichkeit des Kniegelenks stattfinden kann.

Formen der Kniearthrose

Verschleißerscheinungen können isoliert auftreten, beziehungsweise bevorzugt den inneren oder äußeren Kniegelenksanteil betreffen. Man unterscheidet zwischen:

• Mediale Gonarthrose: Betroffen ist hauptsächlich der innere Anteil.
• Laterale Gonarthrose: Hier ist vor allem der äußere Anteil des Kniegelenks betroffen.
• Retropatellararthrose: Hier ist hauptsächlich die Kniescheibengelenkfläche betroffen.
• Pangonarthrose: Betroffen sind alle drei Gelenkanteile.
• Arthrose der Oberschenkelrolle (Femurkondyle)

Welche Ursachen gibt es?

In erster Linie handelt es sich um eine völlig normale Begleiterscheinung des Alters. Die Veränderungen im Kniegelenk sind genauso wenig krankhaft wie das Altern der Haut. Neben diesen völlig normalen, durch allgemeine Alterungsprozesse bedingten Arthrosen gibt es auch solche Arthrosen, die auf fehlerhafte Belastungen des Kniegelenks zurückzuführen sind. Ursachen für die Entstehung einer Kniegelenksarthrose bzw. Gonarthrose können sein:

• Achsabweichungen (X- oder O-Bein)
• schlecht verheilte Knochenbrüche
• Verletzungen des Kniegelenks, z.B. Fraktur mit Gelenkbeteiligung
• Rheumatoide Arthritis
• Bakterielle Arthritis (Entzündung des Kniegelenks durch Bakterien)
• Systemerkrankungen, z.B. Bluterkrankheit
• Dysplasien des Gelenkes
• Osteochondrosos dissecans
• muskuläre Dysbalancen, z.B. Lähmungen
• Dystopien der Kniescheibe (fehlangelegte Kniescheibe)
• Osteonekrose, z.B. Morbus Ahlbäck
• Chondromatose
• Stoffwechselerkrankungen, z.B. Gicht, Diabetes mellitus

Wichtige Faktoren, die eine Kniegelenksarthrose begünstigen können:

• Übergewicht
• Fehlbelastung
• Kreuzbandrupturen
• endokrine Faktoren

Welche Symptome können auftreten?

Eine Arthrose macht sich durch folgende Beschwerden bemerkbar:

• Anlaufschmerz (nach längeren Sitzen oder Liegen)
• Steifigkeitsgefühl des Kniegelenks
• Schwellungen und Ergussbildungen
• Reizschübe: Treten zunächst selten auf, machen sich jedoch immer häufiger bemerkbar.
• Belastungssensibilität: Treppensteigen und -abgehen werden schneller schmerzhaft (Belastungsschmerz).
• Einschränkungen der Beweglichkeit.
• Kniegelenk erscheint dem Patienten unsicher.
• Reizerscheinungen nehmen zu
• Wetterfühligkeit

Im weiteren Verlauf der Krankheit sind die Patienten aufgrund der starken Schmerzen zu einem Anhalten beispielsweise bei Spaziergängen gezwungen. Dadurch reduziert sich die Gehstrecke erheblich. Mit der Zeit kommt es aufgrund der schmerzbedingten Schonung auch zu einem Muskelschwund des Oberschenkels.

Die Gelenkbeweglichkeit nimmt immer weiter ab und es können auch im Ruhezustand teils heftige Beschwerden auftreten. Leider kann es auch zu Achsenveränderungen des Kniegelenks, im Sinne von O-Beine oder X-Beine, kommen. Die Bewegungseinschränkungen führen zu Muskelverkürzungen, Verschmächtigungen und Fehlhaltungen bis hin zu Versteifungen des Gelenkes.

Wie kann die Diagnose gestellt werden?

Anamnese

In erster Linie sollte die Anamnese erhoben werden. Bei der Erhebung der Krankengeschichte spielen vor allem folgende Fakten eine wichtige Rolle:

• Dauer, Intensität, Lokalisation, Funktionseinschränkung, Tagesrhythmus und Ausstrahlung des Schmerzes
• Beweglichkeit
• Belastbarkeit
• Hinken
• Schmerzfreie Gehstrecke
• Einklemmung, Blockierung, Instabilitätsgefühl
• Schwellung, Beschwerden beim Treppenauf- / Bergabgehen
• vorausgegangene Unfälle
• Gehhilfen
• stattgehabene Patellaluxation (Auskugeln der Kniescheibe)
• frühere Kniegelenkserkrankungen

Klinische Diagnostik

1. Inspektion (Betrachtung): Beurteilung vor allem von Beinachse (z.B. Beinlängendifferenz), Gangbild, Knieschwellung und Hautveränderungen.
   
   
2. Palpation (Betastung): Bei der Palpation werden vor allem die Kniescheibenbeweglichkeit, Verschiebeschmerz der Patella (Zohlen-Zeichen) und Krepitation (spürbares Reiben hinter der Kniescheibe) untersucht. Des Weiteren achtet man auf Druckschmerzen am Gelenkspalt und der Patellafacetten (Druckschmerz rechts und links der Kniescheibe) sowie dem Vorhandensein von Baker-Zyste und Plica mediopatellaris.
   
   
3. Funktionstest und Schmerztest: Beurteilung von Bewegungsumfang und Bewegungsschmerz, Bandstabilität sowie Meniskuszeichen.

Apparative Diagnostik

Auf jeden Fall ist eine Röntgenuntersuchung des Kniegelenks in zwei Ebenen erforderlich. Im Einzelfall können noch folgende Untersuchungen erforderlich und sinnvoll sein:

• Röntgen: Funktionsaufnahmen und Spezialprojektionen
• Sonographie (Ultraschall): Beurteilung Baker-Zyste und Kniegelenkserguss
• Magnetresonanztomographie: Meniskusschaden ja / nein
• Computertomographie: Bruch mit Knorpelstufe?
• Skelettszintigraphie: Entzündung ja / nein?
• Blutuntersuchung: Entzündungszeichen?
• Punktion mit Synovialanalyse: Gicht, Rheuma, Bakterien?

Differentialdiagnose

Differentialdiagnostisch sollte man an folgende Erkrankungen denken und diese gegebenenfalls ausschließen:

• Achsabweichungen (X- oder O-Bein)
• Rheumatoide Arthritis
• Bakterielle Arthritis (Entzündung des Kniegelenks durch Bakterien)
• Knochenbrüche
• Verletzungen des Kniegelenks
• Systemerkrankungen, z.B. Bluterkrankheit
• Dysplasien des Gelenkes
• Osteochondrosos dissecans
• muskuläre Dysbalancen, z.B. Lähmungen
• Dystopien der Kniescheibe (fehlangelegte Kniescheibe)
• Osteonekrose, z.B. Morbus Ahlbäck
• Chondromatose
• Stoffwechselerkrankungen, z.B. Gicht, Diabetes mellitus

Welche Therapie wird angewendet?

Ziel aller Behandlungsformen ist die Verzögerung des Fortschreitens der Arthrose, Vergrößerung der Gehleistung und vor allem die Verbesserung der Lebensqualität. Die Behandlung der Kniearthrose ist abhängig von der zugrunde liegenden Ursache, vom Alter sowie vom Schweregrad der Arthrose. Daher kann sie von Fall zu Fall sehr unterschiedlich aussehen. Es stehen unterschiedliche Behandlungsmethoden zur Verfügung.

Konservative Behandlung

Leichtere Formen der Arthrose werden konservativ behandelt. Die Patienten sollen vor allem hinsichtlich des Verhaltens im Alltag und die körperlichen Belastungen in Beruf und Sport beraten werden. Zusätzlich erfolgt eine Beratung hinsichtlich Übergewicht, Bewegungsmangel, regelmäßige Übungen zur Beseitigung von Muskeldefiziten und Knieschule. Auch die Aufklärung über die Erkrankung selbst, deren natürlichen Verlauf und auch die Beeinflussbarkeit des Verlaufs durch konservative, beziehungsweise operative Therapie ist ein wesentlicher Punkt der Beratung.

Eine medikamentöse Therapie dient primär der Entzündungshemmung und Schmerzreduktion. Sie kann lokal, z.B. durch Salben oder Spritzen oder systemisch, z.B. durch Tabletten oder Tropfen verabreicht werden. Zum Einsatz kommen folgende Medikamente:

• NSAR (nicht steroidale Antiphlogistika): Hierzu gehören z.B. Iburofen, Diclofenac und die neuen Cox-2-Hemmer
• therapeutische Lokalanästhesie
• Steroide / Kortison (als Spritze in das Kniegelenk): Häufig wird zur Injektion in das Kniegelenk kristallines Kortison verwendet. Sie führt zu einer raschen Linderung des Reizzustandes und zu einer deutlichen Minderung der Schmerzen und des Ergusses. Allerdings ändert sich nichts an der schlechten Verfassung des Gelenkes. Die Kristalle üben lediglich einen Schmiergeleffekt auf den Knorpel.
  Bei der Injektion in ein Knie, sollte man vor allem auf eine genaue Hautdesinfektion und Hygiene achten. Ein in das Knie verschleppter Keim kann nämlich zu schwerwiegenden Infektionen bis hin zur Sepsis führen.
• Chondroprotektiva
• Naturheilmittel wie die Teufelskralle. Sie kann bei leichten Schmerzen allein und bei stärkeren Schmerzen zur Unterstützung der bestehenden Therapie eingesetzt werden. Die Teufelskralle soll die Beschwerden der Kniearthrose vermindern.
• Vitamin E und C

Auch eine physikalische Therapie kann eingesetzt werden. Hierzu gehören vor allem:

• Knieschule
• Mobilisierung, Muskelkräftigung, Muskeldehnung
• Koordinationsschulung
• Physiotherapie / Krankengymnastik
• Hydro- und Balneotherapie (Wasser- und Lufttherapie)
• Elektrotherapie
• pulsierende Signaltherapie (PST)

Eine weitere Therapiemethode ist die Orthopädietechnik. Hierzu gehören insbesondere Bandagen, Fersenkissen, Unterarmgehstützen sowie Schuhzurichtungen an Konfektionsschuhen wie beispielsweise Pufferabsätze, Schuhaußenranderhöhung beziehungsweise Schuhinnenranderhöhung.

Operative Therapie

Hat sich trotz konservativer Maßnahmen keine befriedigende Besserung für den Patienten eingestellt, so sollte die Entscheidung für eine Operation fallen. Ist das Kniegelenk geschädigt, aber noch nicht restlos zerstört, so wird man immer versuchen, gelenkerhaltend zu operieren. Gelenkerhaltende Verfahren sind z.B. die Umlagerung der Kniescheibe, Korrektur der Beinachse, Glätten des Knorpels oder Rekonstruktion der Bänder. Erscheint eine gelenkerhaltende Operation als nicht mehr sinnvoll, so wird man sich für einen Gelenkersatz, eine Knieprothese, entscheiden. Allgemeine Indikationskriterien sind:

• Alter, Allgemeinzustand und Begleiterkrankungen
• Schmerzen, Leidensdruck
• Ätiologie der Arthrose, Stadium und bisheriger Verlauf
• Compliance (Mitarbeit und Motivation des Patienten)
• Arbeitssituation, sozialer Status und Aktivitätsgrad

Häufig angewandte Operationsverfahren sind:

• Lavage (Spülung) und Debridement (Reinigung)
• Arthroskopie
• Synovektomie (Entfernung der Gelenkschleimhaut)
• Weichteileingriff zur Verbesserung der Kniescheibenführung
• Gelenknahe Osteotomien (zur Korrektur von O- und X-Beinen; Umstellungsosteotomie)
• künstliches Kniegelenk
• verschiedene Formen von Prothesen, z.B. gekoppelte oder ungekoppelte Prothesen sowie Teilprothesen

Bei der Umstellungsosteotomie handelt es sich um eine Korrektur des kniegelenknahen Achsenfehlers (X- oder O-Bein), um die Beanspruchung des Kniegelenks zu verringern und damit das Fortschreiten der Arthrose zu verzögern.

Bei älteren Patienten ist die Implantation einer Knieprothese, die Abrasionschondroplastik („Bioprothese"), die am häufigsten angewendete Variante zur sofortigen Wiederherstellung einer guten Lebensqualität. Die Haltbarkeit spielt hier im Hinblick auf die Lebenserwartung eine zunehmend untergeordnete Rolle. Bei jüngeren Patienten sollte man hingegen von einer frühen Implantation eines künstlichen Kniegelenks absehen und alles unternehmen um das erkrankte Gelenk zu rekonstruieren. Die so genannte Abrasionschondroplastik bietet sich insbesondere dann an, wenn der Knorpelschaden auf einen kleineren Bereich begrenzt ist. Der Eingriff wird arthroskopisch durchgeführt. Mit einem rotierenden Messer, dem „Shaver", werden im Bereich des Knorpeldefektes, Knorpelreste und die oberste Knochenschicht entfernt, so dass eine Blutung aus dem Markraum eintritt. Im Verlauf von einigen Wochen kommt es aufgrund dieser Blutung und der komplexen Heilungsprozesse, zur Bildung neuen Knorpelersatzgewebes (Faserknorpel), welches den Defekt nach der Ausheilung vollständig überdeckt.Das Ergebnis ist in den meisten Fällen so gut, dass sogar wieder Sport in Maßen getrieben werden kann. Ist die Ursache des Knorpelschadens eine Fehlstellung des Kniegelenks, so sollte die Ursache natürlich ebenfalls beseitigt werden, da ansonsten der Erfolg einer Bioprothese mitunter schnell wieder zunichte gemacht wird.

Die Mikrofrakturierung ist eine sanfte Alternative zur Knieprothese. Wie bei der Abrasionschondroplastik handelt es sich auch hier um eine gelenkerhaltende Behandlung. Durch die Methode der Mikrofrakturierung kann die Kniegelenkendoprothese bei vielen Patienten vermieden beziehungsweise um Jahre hinausgeschoben werden. Bei dem Eingriff werden mit unterschiedlich gewinkelten „Ahlen" kleine Perforationen (etwa im Abstand von 4 mm) in den freiligenden Knochen gesetzt. Durch Austreten von einem Blutkoagel (Suerclot) wird der gesamte Defekt bedeckt. Die in dem Blutkoagel enthaltenen Stammzellen, entwickeln sich zu einem Faserknorpel, der die Gelenkfläche bedeckt. Sie bilden einen stabilen und belastbaren Ersatzknorpel. Nach dem Eingriff ist unbedingt eine 8-wöchige Entlastung an Unterarmgehstützen erforderlich. Darüber hinaus werden mehrmals tägliche Bewegungsübungen auf einer motorgetriebenen Schiene (CPM) empfohlen.

Wie ist die Prognose?

Die Prognose ist abhängig von der zugrunde liegenden Ursache. In der Regel lässt sich die Kniearthrose gut behandeln. Die Heilungsaussichten sind desto besser, je früher die Erkrankung diagnostiziert und therapiert wird. Dadurch kann der Ausmaß der Schädigung wesentlich verringert werden und gegebenenfalls noch gelenkerhaltend therapiert werden. In seltenen Fällen kommen operative Verfahren zum Einsatz.

Hinweise für Patienten

Grundsätzlich ist von einer Schonung im Sinne einer Ruhigstellung des betroffenen Gelenkes abzuraten, da hierdurch die Versorgung des Gelenkknorpels mit Nährstoffen unnötig verschlechtert wird.