Klumpfuß

Ein Klumpfuß (Pes equinovarus, früher auch Pes varus) ist eine komplexe Fußfehlstellung, die meist angeboren ist (kongenitaler Pes equinovarus adductus et supinatus). Es existieren jedoch auch erworbene Formen des Klumpfußes, die meist durch Störungen im Bereich der Nervenversorgung des Fußes entstehen. Man spricht dann vom neurogenen Klumpfuß.
Ein Klumpfuß kann sowohl einseitig als auch beidseitig auftreten und unterschiedliche Schweregrade aufweisen.

Die so genannte Redressionsbehandlung des Klumpfußes wurde schon durch Hippokrates (370 v. Chr.) sehr genau beschrieben. Er schildert auch das Anlegen von Verbänden und redressierenden Schuhen. Nach der Hüftdysplasie ist der Klumpfuß die zweithäufigste angeborene Fehlbildung. Durchschnittlich kommt etwa eines von 1000 Kindern mit einem Klumpfuß zur Welt. Jungen sind dabei doppelt so häufig betroffen wie Mädchen.

Ursachen

Ein Klumpfuß kann angeboren oder erworben sein. Die genauen Ursachen für die Entstehung eines angeborenen Klumpfußes sind noch nicht endgültig geklärt.

Diskutiert werden folgende Faktoren:

• ungünstige Lage des Embryo in der Gebärmutter
• genetische Veranlagung (rezessiver Erbgang)
• Das Einschnüren der Füße oder Beine des Kindes in der Gebärmutter durch Teile der Eihaut (Amniotisches-Band-Syndrom)
• Fehlbildungen in der Entwicklung der Kindlichen Nervenbahnen (Neuralrohrschäden) im Mutterleib
• Fehlerhafte Entwicklung des Skelettsystems im Mutterleib im Zusammenhang mit einer Entwicklungshemmung der Muskulatur
• starke und vergleichsweise lange bestehende Verminderung der Fruchtwassermenge in der Schwangerschaft (Oligohydramnion)
• Die Folge der Einnahme von bestimmten Medikamenten, so genannten Folsäure-Antagonisten (beispielweise Aminopterin oder Methotrexat) in der 4. bis 12. Schwangerschaftswoche (Aminopterinsyndrom, Aminopterin-Embryopathie)

Der Auslöser des erworbenen Klumpfußes ist hingegen eine Schwächung des Musculus fibularis longus und des Musculus fibularis brevis. Diese beiden Muskeln werden von dem Nervus fibularis superficialis innerviert. Eine Schädigung dieses Nerven, beispielsweise durch eine Erkrankung an Kinderlähmung (Poliomyelitis), frühkindlichen Hirnschädigung oder Schlaganfälle kann somit ebenso zur Entstehung eines Klumpfußes führen.

Symptome

Beim angeborenen Klumpfuß besteht in der Regel eine Kombination aus verschiedenen Deformitäten am Fuß, die auch durch passives Bewegen des Fußes nicht ausgeglichen werden können. Meist liegen eine Einwärtsverdrehung (Supination) des Fußes (Fußsohle zeigt nach innen) sowie Anomalien der Unterschenkelmuskulatur vor.

Dabei kommen häufig mehrere Fehlstellungen zusammen:

• eine so genannte Supinations- oder Varus-Stellung des Rückfußes (Pes varus), wobei dieser nach innen gedreht ist
• ein Hohlfuß (Pes excavatus)
• eine Sichelfußstellung des Vorfußes (Pes adductus)
• ein Spitzfuß (Pes equinus)
• ein Anspreizfuß (Pes supinatus)

Die Betroffenen fallen meist durch O-Beine auf und gehen auf dem Fußaußenrand, in schweren Fällen sogar auf dem Fußrücken. Die Fußsohle kann dann sogar nach oben gerichtet sein. Beim Klumpfuß sind nicht nur Gelenke, sondern auch knöcherne Strukturen des Fußes, sowie Bänder, Sehnen und einzelne Muskeln betroffen. Meist ist mit diesen Fehlstellungen zudem auch eine Verkürzung der Achillessehne verbunden. Im Gegensatz zu anderen Fußfehlstellungen lässt sich der Klumpfuß nicht durch passives Bewegen des Fußes ausgleichen.

Diagnose

Im Falle eines Klumpfußes wird die Verdachtsdiagnose meist schon aufgrund des typischen klinisches Bildes gestellt. Zudem wird in der Regel eine Röntgenaufnahme des betroffenen Fußes angefertigt. Dabei zeigt sich im seitlichen Röntgenbild ein Winkel von weniger als 30 Grad zwischen Ferse und Sprungbein (talocalcanealer Winkel). Auffällig ist beim Klumpfuß zudem eine sehr dünne, verkürzte Wade (Klumpfußwade).

Differentialdiagnose

Ein Klumpfuß kann besonders bei kleinen Füßen einem Sichelfuß (Pes adductus) sehr stark ähneln. Um zwischen beiden Formen sicher zu unterscheiden ist unter Umständen die Anfertigung einer Röntgenaufnahme erforderlich. Im Gegensatz zum Klumpfuß ist beim Sichelfuß die Ferse hingegen meist in Normalstellung oder nach innen gerichtet. Zudem sind die Betroffenen in ihrer Beweglichkeit kaum eingeschränkt oder zeigen ein nur leicht nach innen gerichtetes Gangbild.

Welche Therapiemöglichkeiten gibt es?

Mit der Behandlung eins angeborenen Klumpfußes muss sobald wie möglich nach der Geburt begonnen werden. Jedoch ist diese auch bei frühzeitigem Beginn oft schwierig und langwierig.
Die Wahl der richtigen Therapie eines Klumpfußes richtet sich nach dessen Ursache und dem Schweregrad der Fußfehlstellung.

Es existieren eine Vielzahl verschiedener Behandlungsmöglichkeiten:

Konservative Therapie

Klumpfußgips

Für dessen Modellierung ist der klassische Gips den modernen Kunststoffen überlegen. Man legt beim Klumpfuß grundsätzlich Ober- und nicht Unterschenkelgipse an, da einerseits eine bessere Redression des Fußes nach außen möglich ist, andererseits der Unterschenkelgips leicht nach unten rutschen kann und dann Druckstellen verursacht. Damit der Fuß nach außen redressiert werden kann, muss das Kniegelenk um mindestens 60 Grad gebeugt sein.

Klumpfußbehandlung nach Ponseti

In den letzten Jahren hat die Redressionstherapie nach Ignacio Ponseti sehr gute Ergebnisse bei der Behandlung des Klumpfußes aufgezeigt. Die Behandlung nach Ponseti erfolgt schrittweise und besteht in einer speziellen manuelle Redression des Fußes nach anatomischen Gesichtspunkten vor. Oft kann bereits nach drei bis acht Gipsen eine komplette Korrektur ohne Operation erreicht werden. Nach Abschluss der Gipsredression erfolgt für drei Monate die Anlage einer speziellen Schiene, die vorerst ganztägig angelegt werden soll. Nach drei Monaten wird sie dann bis zum Erreichen des vierten Lebensjahres nur noch nachts angelegt.

Diese langwierige Korrekturphase ist für den Therapieerfolg absolut notwendig. Die nach dieser Methode behandelten Kinder akzeptieren das Tragen der Schiene meist problemlos. Nach Ponseti behandelte Klumpfüße benötigen keine Krankengymnastik. In Amerika und mittlerweile auch in Europa findet die Ponseti-Methode großen Zulauf und aktuelle Studien belegen, dass sie mindestens ebenso erfolgreich wie andere Therapiekonzepte ist, und eine Operation meist überflüssig macht. Die Ponseti-Methode wird heute auch von den Krankenkassen als Behandlungsmethode des Klumpfußes akzeptiert.

Klumpfußbehandlung "dreidimensionale, manuelle Fußtherapie" nach Zukunft-Huber

Diese Behandlungsmethode des Klumpfußes erfolgt konservativ und ohne Gipsbehandlung mit manuellen Manipulationsgriffen und einer speziellen Fußbinde. Dabei wird nach vier unterschiedlichen Schweregraden der Fehlstellung unterschieden. Die Grade eins und zwei können ohne operativen Eingriff behandelt werden. Bei Grad drei sind zum Teil operative Eingriffe erforderlich, bei Grad vier muss immer operiert werden.

Einlagen

Die Behandlung eines Klumpfußes mit Einlagen erfolgt nach dem 3-Punkt Korrektursystem und richtet sich nach der Position der Ferse, dem Würfelbein und dem Kopf des ersten Mittelfußknochens und der Großzehe. Je physiologischer die Korrekturabdrücke angepasst werden, desto besser ist die Korrekturmöglichkeit des Klumpfußes. Nach der Anpassung der Einlage ist eine nochmalige Kontrolle der Gesamtstellung notwendig.

Anti Varus Schuh

Der Anti-Varus-Schuh ist im Bereich des Mittelfußes enger als ein normaler Schuh und korrigiert dadurch das Abweichen des Fußes nach außen (Abduktion).

Zudem existiert eine Vielzahl fixierender und funktionelle Orthesen, die in der Behandlung des Klumpfußes unterstützend eingesetzt werden können. Diese sind meist aus einem leicht flexiblen Material wie beispielsweise Ortholen, Vitrathen oder Polyethylen. Die Verschlüsse zu Fixierung des Beines in der Orthese müssen immer gut gepolstert und vor allem breit genug sein, da durch zu enge oder falsch anliegende Orthesen der Lymph- und Blutkreislauf des Kindes beeinträchtigt werden kann.

Operative Therapie

Ab einem Alter von drei Monaten sollte eine operative Korrektur aller konservativ nicht redressierbaren Strukturen des Fußes erfolgen. Dieses Alter wird heute allgemein als idealer Zeitpunkt für eine Operation des Klumpfußes angesehen. Der Eingriff besteht in einer Verlängerung der Achillessehne, einem so genannten ausgedehnten „posterior release". Des Weiteren wird die Aufrichtung zwischen Talus und Calcaneus korrigiert.

Treten zudem Fehlstellungen der Mittelfußknochen auf (vor allem des Os naviculare), muss außerdem ein so genanntes „medial release" mit Durchtrennung der Bänder zwischen Talus und Mittelfußknochen erfolgen. Unter Umständen kann dabei auch eine Verlängerung der Sehne des Musculus tibialis posterior notwendig werden. Ziel der Operation ist die möglichst vollständige Reposition aller Komponenten.

Prognose

Wird beim Klumpfuß frühzeitig mit einer kontinuierlichen Behandlung begonnen, ist die Prognose der Erkrankung sehr gut. Mit einer langfristigen Therapie können meist sehr gute Ergebnisse erzielt werden. Unbehandelt bleibt ein Klumpfuß jedoch bestehen und kann sich im Verlauf der Entwicklung immer weiter verschlechtern.