Hüftkopfnekrose

Eine Hüftkopfnekrose entsteht durch eine Mangeldurchblutung des Hüftkopfes, in der Medizin auch als Ischämie bezeichnet. Anatomisch gesehen ist die Durchblutung des Hüftkopfes generell als kritisch einzuschätzen. Die Blutversorgung erfolgt vom Schenkelhals aus über eine individuell angelegte Arterie. Daher wird eine Minderanlage der arteriellen Versorgung des Hüftkopfes als ursächlich und entscheidend für den Krankheitsverlauf gesehen.

Aufgrund der Durchblutungsstörung kommt es zu einer Mangelversorgung des Hüftknochens mit Sauerstoff sowie Nähr- und Mineralstoffen. Die Knochenzellen können aufgrund der schlechten Versorgung ihrer eigentlichen Aufgabe nicht mehr nachgehen. Sie sind normalerweise für einen ständigen Knochenaufbau und -abbau zuständig, damit sich der Knochen an ständig wechselnde Belastungen anpassen kann. Das abgestorbene Hüftknochengewebe kann natürlich diese Prozesse nicht mehr aufrecht erhalten. Dadurch werden die Knochenbälkchen im Inneren des Knochens, die für die Stabilität und die Formgebung des Hüftkopfes zuständig sind, nicht mehr erneuert.

Mangels ausreichender Festigkeit brechen die von der Hüftkopfnekrose betroffenen Knochenanteile ein. Dadurch entsteht im Knochen unter dem Hüftknorpel ein Loch. Der darüber liegende Hüftgelenkknorpel kann deshalb nur noch schwer geschädigt werden. In der Folge droht die Hüftarthrose. Der Knochen bricht zudem an der dünnsten Stelle ein. Das große Problem der Hüftkopfnekrose ist, dass das Krankheitsgeschehen sehr nah am Gelenk stattfindet und es dadurch zu einer Schädigung des Hüftgelenks kommt. Man unterscheidet zwei Formen der Hüftkopfnekrose:

1. Primäre (idiopatische) Hüftkopfnekrose
   Diese Form der Hüftkopfnekrose betrifft vor allem das männliche Geschlecht im Alter zwischen 35 und 45 Jahren. Die Erkrankung beschränkt sich häufig nicht nur auf einen Hüftkopf. Zudem tritt die Erkrankung meist im Zeitraum der größten (beruflichen) Leistungsfähigkeit auf. Daher kommt es häufig zu einer starken psychischen und sozialen Belastung der Patienten. Bei der primären Hüftkopfnekrose kann man keine begleitenden oder zu Grunde liegenden Krankheiten nachweisen.
   
   
2. Sekundäre Hüftkopfnekrose
   Hier besteht ein direkter Zusammenhang mit anderen Erkrankungen. Die zu Grunde liegenden Ursachen sind vielschichtig.

Ursachen einer Hüftkopfnekrose

Bekannte und häufige Ursachen der Hüftkopfnekrose beim Erwachsenen:

• Hüftgelenksverletzungen unterschiedlicher Art mit Schädigung der Hüftkopfgefäße, z.B. nach Schenkelhalsbruch
• Morbus Gaucher: erbliche Zuckerstoffwechselerkrankung, welches zu Organvergrößerungen führen kann
• Caisson Krankheit: auch Taucherkrankheit oder Druckluftkrankheit genannt. Hierbei handelt es sich um eine Dekompressionskrankheit, die durch raschen Druckabfall oder bei Höhenaufenthalt auftritt. Es kommt zu einer Bildung von Stickstoffblasen im Gefäßsystem, woraus eine Durchblutungsstörung resultiert.
• Sichelzellanämie: genetisch bedingte, vererbte Bluterkrankung
• Lupus erythematodes: Autoimmunerkrankung mit Befall von Herz, Leber, Niere und Gelenken
• Stoffwechselbedingte Durchblutungsstörungen des Hüftkopfes (erhöhte Gallensäure, Blutzuckererhöhung bei Diabetes mellitus, Fettstoffwechselstörung)
• Nierenerkrankungsbedingte Hüfterkrankung (renale Hüftkopfnekrose)
• Gerinnungsstörungsbedingte Nekrose
• Bindegewebserkrankungen
• Gefäßerkrankungen
• Bestrahlungen im Beckenbereich (post radiatio Hüftkopfnekrose)
• Kortisontherapie (Glukokortikoid bedingte Hüftkopfnekrose)
• rheumatische Erkrankungen
• Zytostatikatherapie (bei Tumorerkrankungen)
• ungünstige Lebensgewohnheiten, z.B. Alkoholabusus (ethyltoxische Hüftkopfnekrose)

Die Hüftkopfnekrose ist ein über Jahre gehender Prozess, der oft erst spät erkannt wird. Risikofaktoren für eine Hüftkopfnekrose:

• Alkohol- und Nikotinabusus
• Hyperlipidämie (zu hohe Blutfettwerte)
• Hyperurikämie (zu hohe Harnsäurewerte im Blut)
• längere Behandlung mit Antikoagulantien

Welche Symptome können auftreten?

Die Hüftkopfnekrose bleibt meist lange Zeit unerkannt, da die Beschwerden unspezifisch sind.
Klinische Anzeichen einer Hüftkopfnekrose sind:

• Wechselnde Schmerzen in der Leiste, die unter Umständen bis ins Knie ausstrahlen
• plötzlich einschießende Leistenschmerzen
• Oft schleichender Beginn
• Bei Kindern im Anfangsstadium oft nur gelegentliches Hinken
• Bewegungseinschränkung mit intervallartig auftretenden Schmerzen
• Anlauf-, Einlauf- und Belastungsschmerzen
• Ruhe- und Kreuzschmerzen (in weiter fortgeschrittenen Stadien)

Die Beschwerdesymptomatik kann sich aufgrund von Belastung und Reizzustand des Gelenkes häufig wechseln. Die massiven Hüft- oder Leistenschmerzen treten oft erst beim Zusammenbrechen des abgestorbenen Hüftkopfes ein. Es kommt daher oft zu einer verspäteten Diagnose und Behandlung der Hüftkopfnekrose.

Wie wird eine Hüftkopfnekrose diagnostiziert?

Zunächst erfolgt die Erhebung der Krankengeschichte, bei der insbesondere auf frühere Hüftgelenkserkrankungen oder -operationen, aber auch Unfälle, Schmerzen im Bereich anderer Gelenke oder Stoffwechselerkrankungen eingegangen wird. Hierbei werden vor allem folgende Fragen erarbeitet:

• Schmerzen: Lokalisation der Schmerzen, Ausstrahlung, Dauer, Progredienz und Intensität
• Funktionseinschränkung: Hinken, Beweglichkeit, Belastbarkeit, Länge der schmerzfreien Gehstrecke
• Spezielle Gelenkanamnese: Unfälle, rheumatische Erkrankungen, Schmerzen im Bereich anderer Gelenke, Stoffwechselerkrankungen

Im Anschluss erfolgt eine klinische Untersuchung. Der Arzt untersucht das betroffene Bein, um die Erkrankung einzugrenzen. Typische Symptome wie Hinken oder Bewegungseinschränkungen lenken den Verdacht auf die Hüfte.

In der Orthopädie stehen verschiedene apparative bildgebende Diagnoseverfahren zur Verfügung. Eine mögliche Diagnosemethoden ist die Röntgenuntersuchung. Meist wird ein Röntgen in zwei Ebenen durchgeführt. Im Anfangsstadium sind typische Veränderungen nur sehr schwer zu erkennen. Daher ist dieses Verfahren für die Diagnose einer sehr frühen Hüftkopfnekrose nicht gut geeignet. Erst Wochen nach dem eigentlichen Infarktereignis werden die Knochenbälkchen abgebaut. Anfangs ist daher lediglich eine Verlaufsbeobachtung angezeigt. Im Röntgenbild werden nur Veränderungen der Knochenstruktur sichtbar gemacht.

Die Entwicklung einer Hüftkopfnekrose wird in einzelne Stadien unterteilt, die auf Röntgenbildern klar zu unterscheiden sind. Auf der Röntgenaufnahme des Hüftkopfs eines Erwachsenen sind im Stadium I noch keine Veränderungen zu erkennen. Hier reicht eine konservative Therapie meist aus. Im Stadium II sind Strukturveränderungen des Knochens erkennbar und im Stadium III liegt ein Einbruch der Gelenkfläche vor. Hier ist meist eine Operation erforderlich, damit sich das Gelenk unter Umständen noch erhalten lässt. Im Stadium IV besteht eine ausgeprägte Arthrose mit weitgehender Zerstörung des Gelenkes, welches nur noch durch einen vollständigen Gelenkersatz (TEP) zu behandeln ist.

Die Magnetresonanztomographie (MRT) bringt vor allem bei unklaren oder fraglichen Befunden Sicherheit bei der Diagnose. Durch das MRT kann die Hüftkopfnekrose bereits im Frühstadium diagnostiziert werden. Auch Computertomographische Untersuchungen stellen Knochenveränderungen dar, sind aber erst im späteren Stadium der Hüftkopfnekrose hilfreich.

Die Hüftkopfnekrose kann in verschiedene Stadien eingeteilt werden. Dies erfolgt in der Regel durch die ARCO Klassifikation.

• ARCO 0 Hüftkopfnekrose: Alle bildgebenden Verfahren sind negativ.
• ARCO I Hüftkopfnekrose: Die Nekrose ist im MRT und in der Knochenszintigraphie erkennbar.
• ARCO II Hüftkopfnekrose: Im Röntgen und CT sind leichte Entkalkungen erkennbar. Zudem lassen sich in der Kernspintomographischen Untersuchung (MRT) typische Nekrosebezirke nachweisen.
• ARCO III Hüftkopfnekrose: Im Röntgen und CT ist unter dem Knorpel eine Bruchlinie nachweisbar. Im weiteren Verlauf kommt es zu einer Verformung.
• ARCO IV Hüftkopfnekrose: Zeichen eines Hüftverschleißes (sekundäre Coxarthrose)

Differentialdiagnose

Differentialdiagnostisch sollte man an folgende Erkrankungen denken und diese unter Umständen auch ausschließen:

• Entzündungen des Hüftgelenkes
• entzündungsbedingte Formen des Hüftkopfnekrose (septische Hüftkopfnekrose)
• Osteomyelitis
• Knocheneiterung im Hüftkopf
• Tumoren oder so genannte Neoplasien des Hüftkopfes
• Tumorabsiedlungen im Hüftgelenk bei anderen Tumoren (Knochenmetastasen im Hüftkopf)
• Knochenzysten

Welche Therapie wird eingesetzt?

Ziel bei der Behandlung der Hüftkopfnekrose ist das Begrenzen der ischämischen Nekrose, die Verzögerung der Hüftkopfzerstörung, die Linderung von Schmerzen, eine Verbesserung der Beweglichkeit, der Gehleistungen und somit auch der Lebensqualität. Die Therapie ist abhängig vom Stadium der Erkrankung, der Ausdehnung und der Lokalisation der Hüftkopfnekrose, dem Alter des Patienten sowie den bestehenden Beschwerden. Bei leichteren Fällen sind Gehstützen, Schmerzmittel und physikalische Therapiemaßnahmen bereits ausreichend. Sie führen zu einer deutlichen Besserung. Im fortgeschrittenen Stadium sind jedoch gelenkerhaltende Operationen erforderlich, um die Durchblutung des Hüftkopfes zu verbessern. Bei schweren Fällen ist die einzige Behandlungsmöglichkeit nur noch eine künstliche Hüfte.

Im Erwachsenenalter heilt eine Hüftkopfnekrose nie vollständig aus. In der Regel kann man bei einer Hüftkopfnekrose nicht ursächlich therapieren. Man kann bestenfalls im Frühstadium die krankheitsbedingten Ausmaße begrenzen oder den Nekroseprozess verlangsamen, unter Umständen auch ganz aufhalten. Je weniger die Knochennekrose fortgeschritten ist, umso besser stehen die Chancen auf Linderung der Beschwerden und sogar auf völlige Heilung.

Konservative Therapie

Die Behandlung erschöpft sich in symptomatischen Maßnahmen und begrenzt sich vor allem auf Fälle, die als nicht operabel bezeichnet werden müssen (= weit fortgeschrittene Hüftkopfnekrose). Die Patienten werden hinsichtlich der Erkrankung beraten und aufgeklärt. Negative Verstärker wie Kortisonteherapien und Alkoholabusus beeinflussen die Erkrankung negativ und sollten daher ausgeschaltet werden.

Medikamentöse Therapie

Die medikamentöse Therapie dient vor allem der Schmerzreduktion. Hier stehen vor allem unterschiedlich peripher wirkende Analgetika oder Antiphlogistika zur Verfügung. Versuchsweise können auch durchblutungsfördernde Mittel wir z.B. ASS gegeben werden.

Physikalische Therapie

Die physikalische Therapie dient dem Erhalt von Muskel und Gelenkfunktionen. Hierbei können folgende Verfahren eingesetzt werden:

• Physiotherapie
• Thermotherapie
• Elektro-, Hydro- und Balneotherapie
• Stoßwellentherapie
• Mobilisierung, Muskelkräftigung und Muskeldehnung

Orthopädietechnische Maßnahmen

Hierzu gehören vor allem Stock bzw. Unterarmgehstützen (so genannte Pufferabsätze) und Enlastungsorthesen (orthopädische Stützhilfen um den Hüftkopf zu entlasten).

Operative Therapie

Operative Therapien sind vor allem vom Krankheitsstadium, also von der Ausdehnung der Nekrose, abhängig. In der Regel unterscheidet man zwischen gelenkerhaltende Operationen (medulläre Dekompression, eventuell mit Spanplastik oder Intertrochantäre Osteotomie) und Gelenkersatz (Endoprothese).

Gelenkerhaltende Operationen

• Medulläre Dekompression, Spanplastik
  Diese Operationsmethode wird vor allem im Frühstadium durchgeführt, da in weiter fortgeschrittenen Stadien die Erfolgswahrscheinlichkeit sinkt. Durch die Operation erreicht man eine Kompression des Markraumes und eine mechanische Abstützung des Nekroseherdes. Im Rahmen der Operation kann man darüber hinaus auch mittels einer Anbohrung des Hüftkopfes die Ausbildung neuer Gefäße stimulieren. Die Prognose ist abhängig vom individiellen Krankheitsbild.
  
  
• Intertrochantäre Osteotomie
  Durch die intertrochantäre Osteotomie versucht man in weiter fortgeschrittenen Stadien der Hüftkopfnekrose durch eine Umstellung, eine so genannte räumliche Positionsänderung, des deformierten Hüftkopfes, die Gelenkkongruenz zu verbessern. Dadurch wird die geschädigte Hüftkopfzone aus der Belastung heraus verlagert. Durch die Entlastung des Nekroseherdes und die verbesserte Kongruenz wird in der Regel eine Linderung der Beschwerden erreicht. Die Erfolgsaussichten sinken, je weiter fortgeschritten die Nekrose ist.

Gelenkersatz

• Endoprothetischer Hüftgelenkersatz
  In fortgeschrittenen Stadien werden die zerstörten Gelenkanteile entfernt und durch künstliche ersetzt. Dadurch wird die Funktion des Hüftgelenks verbessert und eine Schmerzbefreiung erreicht. Da künstliche Hüftgelenke nach einer gewissen Zeit das Risiko einer Lockerung aufweisen, sollten sie erst dann in Erwägung gezogen werden, wenn die Zerstörung des Hüftgelenks schon weiter fortgeschritten ist und der Patient unter sehr starken Schmerzen leidet.

Stufenschema für das therapeutische Vorgehen

• Als Orientierungskriterien gelten:
• Ausdehnung der Nekrose bzw. Nekrose-Stadium
• Ätiologie der Hüftkopfnekrose
• Schmerzen
• Leidensdruck
• Begleiterkrankungen
• Alter des Patienten

Bei der Therapie muss der behandelnde Arzt individuelle Begebenheiten mit einbeziehen, um eine bestmögliche Behandlung erzielen zu können. Möglichkeiten der Behandlung:

Stadium 1 und 2

In diesen Stadien hat man noch die Möglichkeit, den Nekroseherd anzubohren, um zunächst eine Einblutung und später das Ausbilden neuer Blutgefäße zu erreichen. Ziel ist hierbei die Neuversorgung nekrotischer Hüftgelenksbereiche mit Blut. Nach dem Eingriff muss man mit einer etwa sechswöchigen Entlastung rechnen, der eine ebenso lange Teilbelastung nachfolgen sollte. Nach etwa 10 bis 12 Wochen kann eine Vollbelastung erfolgen, wobei auch hier individuelle Unterschiede eintreten können.

Stadium 2 und 3

In diesen Stadien wird in der Regel eine intertrochantäre Umstellungsosteotomie durchgeführt. Ziel ist hierbei, den Nekroseherd aus der Belastung heraus zu drehen. Nach dem Eingriff sollte eine Entlastung für vier bis fünf Monate erfolgen.

Stadium 4, sekundäre Coxarthrose

In diesem Stadium hilft nur noch eine Totalendoprothese des Hüftgelenkes. Die Totalendoprothese ist eine der letzten Maßnahmen. Die Erkrankung wird in der Regel recht früh erkannt und kann durch andere Methoden behandelt werden. Zudem können künstliche Gelenke nicht unbegrenzt ausgetauscht werden, so dass man daher zunächst über weitere Behandlungsverfahren nachdenken sollte.

Wie ist die Prognose?

Die Krankheit kann individuell sehr unterschiedlich verlaufen, so dass sich eine wissenschaftlich begründete Prognose in Bezug auf den Krankheitsverlauf nicht stellen lässt. Wichtig zu erwähnen ist, dass die Krankheit zwischenzeitlich auch komplett zum Stillstand kommen oder wieder fortschreiten kann. Im Kindes- und Jugendalter ist eine viel stärkere Umbaureaktion zu erwarten. Somit ist auch die Selbstheilungspotenz deutlich höher, da der Knochen einen stärkeren Reparaturmechanismus hat. Diese Möglichkeiten sind jedoch bei einer Hüftkopfnekrose im Erwachsenenalter deutlich eingeschränkt. Hier ist eine selbstständige Reparatur der Knochennekrose durch eine konservative Behandlung unwahrscheinlich. Die Erkrankung endet häufig in einer Hüftgelenksarthrose.

Hinweise für Patienten

Nach jedem chirurgischen Eingriff sind Röntgenkontrollen erforderlich, um beispielsweise die Osteotomie (=Umstellung) oder den Einbau des endoprothetischen Hüftgelenkersatzes beurteilen zu können. Weitere Maßnahmen sind:

• spezielle Lagerung
• gezielte Thromboseprophylaxe
• postoperative Physiotherapie, um die Muskeln zu stärken bzw. gezielt Muskelpartien aufzubauen
• Frühzeitige Mobilisierung
• Auskugelungsprophylaxe (durch erhöhtes Sitzen)
• Prophylaxe hinsichtlich der Verkalkung im Muskelbereich der Hüfte (durch Bestrahlung oder medikamentös, z.B. NSAR).
• Regelmäßig klinische und röntgenologische Kontrollen durchführen lassen.